«Los concejos sin infectados siguen siendo vulnerables, tenemos que ser cuidadosos al decir que están seguros»
ASTURIAS
El epidemiólogo asturiano Usama Bilal es uno de los expertos que asesora al Principado en la desescalada: «España llevaba años 'infrafinanciando' el sistema de salud pública y quitándole importancia a la atención primaria»
08 may 2020 . Actualizado a las 05:00 h.El epidemiólogo asturiano Usama Bilal (Gijón, 1986) forma parte del comité de expertos que asesora al Gobierno del Principado en las medidas de la desescalada en Asturias en esta pandemia de coronavirus. Bilal vive desde 2013 en Estados Unidos, tras obtener una prestigiosa beca para realizar un doctorado en Epidemiología en la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore. En la actualidad, es profesor e investigador de la Universidad Drexel (Filadelfia) y está centrando su trabajo, entre otros proyectos, en estudiar qué desigualdades existen en las tasas de infección y de mortalidad por COVID-19 y en explorar la extensión del virus en ciudades de América Latina.
-Esta pandemia ha puesto de manifiesto, con un escenario de confinamiento generalizado sin precedentes en la historia reciente, lo vulnerables que somos. ¿Cómo hemos llegado a ser tan vulnerables?
-Llegamos a ser tan vulnerables porque llevábamos años infrafinanciando los servicios de salud pública, que son los que nos hubieran preparado para algo así. Sin salud pública, no hay vigilancia epidemiológica ni control de brotes. Por otro lado, dentro del sistema sanitario público, llevamos años quitándole importancia a la atención primaria, que sería la parte de ese sistema sanitario más útil para este tipo de aspectos.
-Aunque es muy pronto para interpretar cifras que en todos los países tendrán que seguir actualizándose, ¿por qué en España el número de muertos es tan destacado?
-Es muy pronto para saberlo exactamente, pero creo que, como mínimo, es una suma de factores. Por un lado, España es un país muy envejecido y, con ello, tenemos más población vulnerable a un virus así. Por otro lado, a pesar de ser un país con la esperanza de vida más alta de Europa y del mundo, nuestra esperanza de vida libre de enfermedad a los 65 años -que es un indicador de cuántos años se espera que la gente viva sin ninguna enfermedad crónica desde los 65 años- es muy del montón dentro de Europa. Es decir, vivimos mucho más que la media europea, pero no lo hacemos con tanta salud. Luego, además, no vimos que el virus llevaba ya circulando unas semanas antes de tomar ningún tipo de medida. Todo esto es una mezcla de tener un sistema de salud pública muy débil, tener muchos visitantes -turistas y otros viajeros- y mala suerte.
A pesar de que tenemos un sistema sanitario público relativamente sólido, este también está muy, muy 'infrafinanciado'
-Además de un sistema robusto de salud pública, esta crisis sanitaria está poniendo también de manifiesto lo fundamental que es tener un sistema sanitario público que sea sólido y eficiente.
-Como decía antes, nos falta un sistema fuerte de salud pública, que es el que vigila la aparición y tendencia de las enfermedades de manera que, si detecta que algo no va bien, actúa para controlarlo y que pone en marcha políticas para evitar futuras apariciones. Este sistema en España tiene poquísimos recursos y profesionales, y esto nos hace muy vulnerables. Por otro lado, a pesar de que tenemos un sistema sanitario público relativamente sólido, este también está muy, muy infrafinanciado, especialmente en atención primaria. Si está infrafinanciado, significa que siempre está funcionando al límite. Y cuando algo funciona al límite y llega una crisis, se sobrepasa y deja de funcionar tan bien como lo hacía antes. Es decir, para lo que tuvo que soportar, el sistema sanitario hizo lo que pudo…
-A lo que hay que añadir que la investigación en España tampoco era precisamente una prioridad….
-El tema de la investigación es bastante grave. Este virus es nuevo: la única manera de conocer cómo se comporta y qué medidas hay que tomar es mediante investigación. Y se ha investigado en España. ¡Bastante se hizo con los pocos medios que hay! Tenemos la suerte de que la investigación científica se está compartiendo internacionalmente y creo que España se ha beneficiado de muchos resultados producidos en lugares en los que sí que se valora esta investigación.
Es muy importante tener indicadores para medir la progresión de la pandemia y protocolos en marcha para revertir medidas
-En ese comité asturiano de expertos se van a poner sobre la mesa, desde diferentes disciplinas, propuestas para afinar las medidas que van a ser necesarias en el corto, medio y largo plazo de esa vuelta gradual a una normalidad que, en todo caso, no va a poder ser la misma de antes. ¿Desde el punto de vista epidemiológico, cuáles deberán ser las prioridades?
-La prioridad debería ser ir vigilando cómo evoluciona la pandemia local y regionalmente. ¿Seguimos yendo bien y podemos avanzar en el plan, o necesitamos parar o incluso retroceder en algunas medidas? Solo sabremos esto con buena vigilancia, con un buen sistema de salud pública. Por ello, es muy importante tener indicadores para medir la progresión de la pandemia y protocolos en marcha para revertir medidas.
-En todo caso, Asturias ha vivido un escenario diferente al de grandes capitales. ¿Qué peso ha podido tener el problema de las comunicaciones de la comunidad, ese histórico aislamiento territorial, en la evolución de la pandemia en Asturias?
-Las islas Baleares y Canarias, y Ceuta y Melilla, han sido los lugares menos afectados nacionalmente. Le siguen otros lugares que, en cierto modo, han sufrido de décadas de falta de comunicaciones con el resto de la Península como Asturias o Murcia. Si vives aislado, te pierdes lo bueno y lo malo de lo que pase en el resto del mundo…, pero sí, en este caso, claramente fue beneficioso.
-El doble aislamiento de los concejos de las alas de Asturias también habrá tenido algo que ver en que no se hayan registrado contagios en muchos de ellos… ¿Hasta cuándo debería mantenerse el aislamiento de cada territorio para evitar rebrotes?
-Efectivamente, también ayudó la dispersión geográfica en muchas zonas de Asturias. No obstante, tenemos que ser cuidadosos al decir que, porque una zona no haya tenido infección, está segura. Está claro que los factores que llevaron a que no hubiese casos siguen ahí, como pueden ser la dispersión geográfica, el aislamiento, etcétera, pero también están ahí sus factores de vulnerabilidad: son zonas más envejecidas, ya que en algunos concejos del occidente la proporción de gente mayor de 65 años supera el 40-45%, y, además, como no ha habido casi casos, todo el mundo es susceptible. Como decía antes, tenemos que tener cuidado, hacer vigilancia de nuevos casos y estar listos para ir para atrás.
-Asturias está demostrando ser una gran potencia en la realización de pruebas PCR, con una de las tasas más altas del mundo. ¿Qué importancia tiene o va a tener estar en condiciones de realizar estas pruebas de forma masiva?
-Es muy importante tener un sistema para hacer pruebas, porque sin pruebas estamos actuando de manera ciega ante la pandemia. Las pruebas nos indican si hemos tomado el camino correcto. Pero la capacidad de hacer PCR no es lo único, también es muy importante que valoremos otros aspectos. Primero, hacer un test no es solo meter de forma mágica una muestra en una máquina PCR y se obtiene un resultado. Se necesita personal entrenado para recoger esa muestra, material de protección para ese personal, material para recogerla, material y personal para procesarla, y luego un sistema que comunique a la persona el resultado. Bien, esto simplemente nos da si una persona es positiva o no. ¿Qué hacemos con sus contactos? ¿Los llamamos? ¿Los testamos también? ¿Cómo usamos esta información para guiar el resto de acciones? Por ello es fundamental el sistema de salud pública, porque toma el resultado de una prueba y la convierte en acciones para proteger la salud de la población.
El estudio del ISCIII nos dirá que ha habido más casos de los que vimos, pero no creo que en Asturias la extensión de la enfermedad haya sido muy grande de todas formas
-También se está acrecentando la realización de test de anticuerpos. ¿Qué ventajas, o qué inconvenientes, tienen este tipo de pruebas? ¿Se deberían hacer también de una forma masiva?
-Los tests de anticuerpos nos indican, con una fiabilidad que está todavía por ver, si la persona ha desarrollado anticuerpos contra la infección, lo cual indica que ha pasado la infección. A nivel individual, poco más nos indican, porque todavía no sabemos si esos anticuerpos protegen ante una nueva infección, cuánto duran, etcétera. A nivel poblacional pueden ser mas útiles, porque nos indican qué proporción de la población ha pasado la infección. Pero, como todo aspecto que se relaciona con conocer algo a nivel poblacional, la manera en la que se elige a quién se le hace la prueba es muy importante, y no debe estar sesgada. De ahí la importancia de estudios bien planeados. Veremos los resultados que da el estudio que esta llevando a cabo el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Sospecho que nos dirá que ha habido más casos de los que vimos, por toda la cantidad de asintomáticos, pero tampoco creo que en Asturias la extensión de la enfermedad haya sido muy grande de todas formas.
-Cuando se conocieron los primeros casos de pacientes graves de Covid-19, en Asturias se comenzaron a rescatar muestras de pacientes que habían sufrido problemas respiratorios hasta cuatro semanas antes para saber si eran positivos también. Ya se está barajando, de hecho, que el virus podría haber estado presente en Francia meses antes de marzo. ¿Son importantes este tipo de análisis pre-coronavirus para afinar en esas medidas post-coronavirus?
-Creo que saber esto nos dará pistas acerca de cuándo llegó la enfermedad a cada lugar y cómo de tarde se actuó. En cierto modo actuarán de post-mortem, de autopsia de una epidemia. Si el virus estaba circulando en enero o principios de febrero -hay quien dice que estaba en una muestra en Francia en diciembre aunque habrá que ver si no es un fallo de la prueba que utilizaron-, ¿qué hubiéramos hecho diferente con esa información en ese momento? Esto no será de ayuda para quien haya sufrido las consecuencias de esta epidemia, pero será información útil para saber hasta dónde tenemos que reformar el sistema de salud publica dotándolo de más recursos aún.
-¿Qué importancia tiene ante este virus la inmunidad de rebaño?
-La inmunidad de rebaño es un concepto muy importante en la prevención de enfermedades infecciosas. Nos dice que si un número suficiente de la población es inmune ante una enfermedad, aunque alguien se enferme, esa enfermedad no podrá extenderse, porque no tendrá a donde ir. Generalmente la manera en la que podemos ser inmunes es mediante la vacunación o si hemos pasado la enfermedad. Lo vemos muy claro, por ejemplo, con el sarampión. Al disminuir la cobertura vacunal en algunos sitios, empiezan a surgir brotes de nuevo, porque la proporción de la población que es inmune (que está vacunada) ha bajado lo suficiente. Para el coronavirus todavía no sabemos lo suficiente. Todavía no ha pasado suficiente tiempo para saber cuánto tiempo dura la inmunidad, si es que hay alguna, contra el virus. Cada infección es diferente: las hay que generan inmunidad muy duradera y efectiva, las hay que no. ¿Dónde se sitúa este virus? Todavía es muy pronto para saberlo. De ahí que jugársela a tener inmunidad de rebaño es una apuesta arriesgada, porque sabemos que tiene riesgos (muertes hoy), pero no tenemos claro si existen sus beneficios (inmunidad de rebaño mañana).
Una razón por la que sospechamos que la meteorología puede tener un efecto es porque lo tiene sobre la gripe. En el verano sabremos mucho más, y por partida doble además
-Y es que este virus, pese a que son muchos los esfuerzos que se están dando para avanzar en su estudio, sigue siendo un desconocido. ¿Qué se sabe con certeza de su comportamiento?
-Todavía hay muchos interrogantes. Pero para ser algo de cinco o seis meses de vida, sabemos ya muchísimo. Comparémoslo con cualquier otra enfermedad histórica. La tuberculosis lleva con nosotros toda la historia y no se descubrió su agente causante hasta 1882. ¡En enero ya habíamos descubierto la secuencia genética de este virus! Y ya podemos trazar cómo ha ido mutando para conocer por dónde se distribuyó en el mundo. Hay cosas que nos cuesta más saber, precisamente por esa falta de tiempo.
-Como por ejemplo la influencia que tiene en su evolución la meteorología…
-En el caso de la meteorología, una razón por la que sospechamos que puede tener un efecto es porque lo tiene sobre la gripe. Pero como no ha pasado tanto tiempo, no podemos saber si es el clima de las Islas Canarias el que ha protegido al archipiélago, o es su distancia desde los focos de infección. En el verano sabremos mucho más, y por partida doble además. Porque el verano de aquí es el invierno del hemisferio sur, y eso nos dará doble información sobre lo que nos espera en invierno.
El SARS-CoV-2 de 2020 debería ser la primera dosis de una vacuna que nos haga montar un sistema fuerte de salud pública que nos prepare para la próxima pandemia
-La crisis sanitaria no tiene precedentes y tampoco la crisis económica que lleva aparejada y en la que se están llevando la peor parte quienes ya vivían en la precariedad o en territorios empobrecidos…
-Efectivamente. El coronavirus amplifica las desigualdades ya existentes, pone de relieve las deficiencias sociales que ya existían. La enfermedad la sufren más los más pobres, se infectan más al estar más expuestos y se recuperan menos al tener mayor prevalencia de enfermedades crónicas, y la crisis la sufrirán también los más pobres. A nuestros gobiernos les corresponde tener políticas públicas que mitiguen estos efectos, tanto desde el aspecto sanitario como económico.
-Sin duda, en Estados Unidos estará siendo testigo de situaciones insostenibles en este sentido…
-Si las desigualdades aquí ya eran bien grandes, con esto aún son mayores. Además se complica la situación porque en Estados Unidos, en la mayoría de casos, el seguro medico va vinculado al empleo. Y con los 20 millones de nuevos parados, tendremos 20 millones de personas sin seguro médico. Sin duda una situación muy difícil para toda esa gente. Pero además el problema es doble. Como la gente no va al hospital, se han cancelado cirugías programadas y los hospitales están en problemas económicos muy severos. Muchos ya han cerrado alas, despedido gente… Es decir, el sistema sanitario solo funciona si la gente está enferma. Si no está enferma, o no va al hospital, quiebra. Toda una contradicción, que el sistema de salud solo funcione cuando hay enfermedad.
-Por último, ahora somos más conscientes de que, en el futuro y en el escenario de crisis climática en el que seguimos, podrían llegar otras situaciones parecidas. ¿Qué tenemos que aprender de ésta en concreto?
-Me gusta comparar la pandemia con un desastre natural. Los desastres naturales, por ejemplo un huracán, tienen poco de natural y mucho de social. Tienen que ver con el factor que causa el desastre, que puede ser un terremoto o un huracán, pero también con la condición de vulnerabilidad y preparación del lugar donde ocurre. No es lo mismo un terremoto en Haití, con unos 300.000 muertos, que en Japón, con 16.000 muertos, porque Japón estaba preparado, con protocolos y estabilidad estructural. ¿Por qué estaba preparado Japón? Porque sufre terremotos constantemente y necesita estar preparado. Pero Japón también es una nación rica y con recursos, que no tiene una historia de explotación por otros países como sí la tiene Haití. Con el coronavirus no es diferente. Corea del Sur ha sufrido varias epidemias similares a esta en las ultimas dos décadas con consecuencias mucho menos severas al ser enfermedades más difíciles de transmitir. ¿Qué hizo Corea? Se preparó, estableció protocolos y un sistema de salud pública. El SARS en 2003 fue la primera dosis de una vacuna de salud pública, el MERS de 2015 fue el recuerdo. Espero que para España el SARS-CoV-2 de 2020 sea la primera dosis de una vacuna que nos haga montar un sistema fuerte de salud pública, para que cuando venga la próxima pandemia sí que estemos preparados.
