«En el centro de salud tenemos consultas por una rotura de pareja o un problema laboral. No podemos aportar soluciones»

Antonio Fernández Fernández es, desde hace dos años, el presidente de la sección asturiana de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen). Nacido en León en 1966, vive en Gijón desde que era un niño. Actualmente es médico de familia en el centro de salud Centro-Cimadevilla, de Gijón.

-¿Cual diría que es el principal valor de la atención primaria?

-La medicina de familia, hablo como médico de familia pero es extrapolable a toda la atención primaria, es fundamental. No es una opinión, está demostrado que una cosa tan básica como la duración de la relación entre el médico de atención primaria y sus pacientes se asocia a un menor uso de los servicios de urgencias, una menor hospitalización por problemas agudos y una menor mortalidad de los pacientes. Hasta el punto de que si se mantiene la longitudinalidad durante quince años, es decir, si yo como médico de familia trabajo en un centro de salud en el cupo en el que estoy durante ese tiempo, la probabilidad de acudir a urgencias, ingresar en el hospital o morir descienden entre un 25 y un 30 por ciento. Es categórico. Por eso nosotros somos tan pesados sobre lo importante es que haya una estabilidad. Estamos viendo que cuanto más diferente es la atención más variabilidad hay. Lo fundamental de la atención primaria en el sistema de salud es que el médico conoce al paciente, no solo como paciente sino también en relación con el entorno. Lo que se llama bio-psicosocial. Conoces sus problemas y entonces ya tienes una visión de su salud totalmente integral.

-Se cuenta siempre la anécdota de la mujer que iba casi todos los días al médico y en una ocasión faltó quince días. El médico le preguntó por el motivo y ella respondió: «Es que estaba enferma». Aparte de que sea cierta o no, representa lo que significa el médico para mucha gente: alguien con quien estar, con quien hablar más allá de la enfermedad.

-Sí. Es un lazo. Los propios motivos de consulta no tienen nada que ver ahora con hace cinco años. Y es muy importante comunicar a la población que en el centro de salud no solo hay médicos de familia. Hay otros profesionales que hacen una labor estupenda. No es solo la cita con el médico. En las propias áreas administrativas se trabaja mucho un apoyo crítico para dirigir al paciente al profesional que le pueda resolver su problema de salud. Cuando un paciente llega al centro de salud con un flemón dental, el administrativo no es sanitario pero dirige ese paciente al estomatólogo. O le da una orientación para una dependencia, para un grado de discapacidad, lo remite a las trabajadoras sociales. Si es crónico y tiene que controlar la tensión, a enfermería. Y además es muy importante que el paciente o la historia clínica esté integrado en todo el servicio de salud. Cuando el paciente te viene a consulta y conoces que estaba ingresado, por ejemplo, da mucha potencia. Lo que tenemos que hacer es personalizar la atención, no solo al paciente sino en el entorno en el que vive. Los problemas de salud son los mismos en todas partes pero el entorno en el que se mueven el paciente y el profesional es fundamental.

-¿A qué se refería con el cambio de los motivos de consulta?

-Ha cambiado mucho la solicitud de asistencia sanitaria. Las personas tienen problemas en el ámbito laboral, en el ámbito económico, en su vida personal, y acuden al sistema sanitario pero nosotros podemos aportar soluciones solo en nuestro ámbito, en otros no podemos aportar. La gente te consulta por cosas que antes no te consultaba, como una rotura de pareja, un problema laboral, un fracaso en los estudios. Todas estas cosas llegan al médico de familia. Pero dentro de los equipos de atención primaria no solo trabajamos los médicos de familia. Es muy importante transmitir a la población que hay otros profesionales, como los farmacéuticos comunitarios, por ejemplo. Hay mucha gente que puede echar una mano para que haya una mejora en el proceso asistencial. Y es muy importante diferenciar por cupo de edad, las personas mayores, donde las nuevas tecnologías llegan hasta donde llegan.

-Hay gente a la que le cuesta adaptarse.

-A muchas personas hasta cierta edad puedo mandarles un PDF con los resultados de los análisis con toda la confidencialidad del mundo, puedo llamar por teléfono y preguntar, pero hay un cierto grupo de población con la que no podemos hacer eso. Sí aprendimos con el COVID que muchas cosas que nos decían que no se podían hacer, se pueden hacer, como la receta electrónica o las bajas laborales, que se hacen sobre la marcha por vía telemática.  Ahí te das cuenta de que, cuando la necesidad surge, hay soluciones. Cuando vienen mal las cosas tienes que buscar oportunidades de mejora.

-La sanidad pública cuesta mucho y la gente, a pesar del valor que tiene, suele quejarse todo el tiempo.

-Tener una sanidad universal es estupendo. Una cosa es tenerla y que no haya un pago directo, es decir, que tú vayas a tu médico o enfermera y no hagas un pago directo por la prestación de ese servicio, pero cuesta mucho. Hay una máxima que dice que la salud no tiene precio pero la sanidad cuesta. Creo que el modelo va a cambiar. Como todas las cosas se va a agotar.

-En qué sentido?

-El nivel hospitalario está dimensionado y preparado para unas intervenciones clínicas breves y de alto impacto. Lo que ocurre es que, realmente, la mayor parte de los problemas de salud precisan intervenciones mucho menos agresivas pero más accesibles. El que, de estos problemas, más del 80 por ciento se asuman a niveles distintos de la atención primaria trae consecuencias. Eso lo estamos viendo con los temas de las urgencias. Tenemos que ser capaces de comunicar a la población que debe acudir al sistema sanitario cuando realmente lo necesita. Lo que ocurre es que es difícil. El punto crítico es que tú, como paciente, tienes síntomas y eres el que decide acudir al sistema sanitario con base en unos condicionantes: tus creencias, tu experiencia, la relación que has tenido previamente con el sistema sanitario o la gente de tu entorno. Esa es la realidad. No estamos hablando de urgencias. Estamos hablando de que no te encuentras bien, que tienes fiebre o malestar general, y la incertidumbre cada uno la maneja de una manera distinta. No hace mucho tiempo atrás, se decía: ante cualquier síntoma, acuda a su médico. Ahora es muy difícil. Y ese es un punto crítico.

-¿El hecho de que la sanidad no cueste directamente puede ser la causa?

-Puede ser. Esa es una de las cosas del sistema. Siempre se ha dicho que hay un 20 por ciento de la población que hace un uso intensivo del sistema sanitario. Y hay otro grupo que no accede al sistema sanitario. El problema es que, cuando esa persona accede, va a la cola del resto. Y ahí surgen las inequidades dentro del sistema.

-Y quienes no van, cuando lo hacen, suelen sufrir dolencias más graves.

-Sí. Esto con la pandemia se notó mucho. En las primeras fases, la gente no acudía a los centros sanitarios. Antes, en la atención continuada veías todos los días 70 u 80 pacientes, y ahí veías muy pocos. Eran los que realmente estaban graves. Pero pasaron dos o tres años y han aflorado cosas que antes no pasaban, porque en cierta manera la promoción de la salud y la prevención no se pudieron priorizar debido a la situación de la pandemia. Y ahí esta un tema muy candente, el exceso de mortalidad para el que no hay una explicación clínica. Cuando algo funciona, cuando hay un sistema de atención primaria potente se da por hecho que todo es así. Pero cuando empieza a desmoronarse es cuando se nota. Y crear esta red de atención primaria llevó años, pero como no lo mantengas se te cae en muy poco tiempo. Y si la red de atención primaria cae, cae el sistema sanitario.

-¿Cuál es la situación actual de la atención primaria tras la pandemia?

-Estamos normalizando, y vamos a un ritmo frenético. Nunca se dejó la atención a la patología crónica pero se priorizó a los pacientes crónicos que estaban mal. A día de hoy se está haciendo toda la patología crónica, y se han retomado los programas de prevención. Se ha visto mucha patología en la esfera mental. Lo que ocurre es que es un ritmo frenético con una cantidad de personal muy escasa. Mucho profesional de nuestra categoría está volcado en la atención continuada, que es prestar asistencia sanitaria a partir de las 15 horas todos los días laborables, sábados, domingos y festivos.

-¿Cómo conseguimos el equilibrio entre ir demasiado al médico e ir demasiado poco?

-Es muy importante la actividad programada. En los centros de salud la atención médica no debe ser a demanda. Tiene que haber una parte a demanda, unos huecos para dar respuesta a estas enfermedades que surgen. A lo largo del día aparecen dos o tres personas con estas enfermedades. Pero tenemos que adelantarnos un poco con las visitas programadas, viendo cuál es estilo de vida del paciente, sus factores de riesgo, y adelantarnos un poco a la jugada. Lo agudo es agudo pero lo importante es lo crónico. Ser accesibles es bueno, no se puede negar, pero la inmediatez nos está llevando al fracaso. Si un paciente tiene dudas, acude por la tarde a un centro de salud, no mejora y acude a un servicio de urgencias de hospital, etcétera. Cuando a la patología hay que darle un poco de tiempo. Entiendo que es difícil pero hay que utilizar el sentido común. La clave es que hay que hacer que la población conozca el sistema, ser muy didácticos para conseguir un mejor uso de los servicios.

-La medicina ha avanzado mucho pero tiene aún muchas lagunas, mucha gente parece no darse cuenta y busca una respuesta precisa que no siempre llega.

-Las nuevas tecnologías y sobre todo los big data están estudiándolo de forma continua. Hoy puedes mandar un ecocardio a la nube y no te lo valora un cardiólogo sino una serie de logaritmos, y se está trabajando mucho con ingeniería, pero se llega a la conclusión de que necesitas al médico. Tú puedes hacer cirugía de precisión con un robot pero el médico no es sustituible. Hay ciertas cosas, como la anamnesis, preguntar al paciente, la exploración y el lenguaje no verbal no son sustituibles.

-Y está también el carácter comunitario de la medicina.

-Sí. Los médicos deberíamos salir a la comunidad, pero para ello, necesitas tiempo. Tenemos agendas estandarizadas de 43 huecos por jornada que se llenan todos los días. Las consultas presenciales son ocho minutos y las telefónicas, cinco minutos. A eso hay que añadir situaciones como una indisposición en la calle o si te llama el 112 porque una señora activó la medalla de la Cruz Roja porque se cayó. Es nuestro trabajo, sí, pero el ritmo de trabajo es muy fuerte.

-Necesitan más personal.

-El problema es que no hay médicos de familia. Creo que el médico de familia no es atractivo porque no se conoce nuestra especialidad. En la misma Facultad de Medicina, los alumnos no conocen la medicina de familia. Y cuando vienen pregrados a los centros de salud quedan asombrados de la cantidad de cosas que se hacen y de lo rápido que tienes que ir para todo. Además, lo mismo que cambian los motivos de consulta, también cambian las expectativas de los médicos de familia. A la gente joven hay que preguntarle lo que quiere. En una organización tiene que haber de todo. Por ejemplo, en el centro de salud donde trabajo, que hay un ambiente estupendo de trabajo, de los trece compañeros, cinco tienen 65 años, otros estamos en los 50 y bastantes, pero no tenemos gente de de 30 a 50 años. Hay un desajuste muy grande entre nuestra edad y la gente que viene por detrás. Suelen coger otras especialidades que tienen más atractivo.

-Para concluir, háblenos de la labor de Semergen

-La nuestra fue la primera asociación de médicos de atención primaria y nació con la vocación del médico rural. Somos 12.000 socios a nivel nacional y hay una apuesta muy importante por los médicos en formación, los residentes, los médicos de familia que se están formando. La sociedad está dividida en grupos de trabajo por las competencias de nuestra especialidad. Aquí en Asturias somos 345 socios, de los cuales 100 son residentes. Como sociedad científica hacemos mucha formación continuada y estamos en proyectos de investigación. Hacemos grupos de trabajo a nivel nacional y jornadas nacionales. Y colaboramos con la administración sanitaria en la estrategia de la atención primaria. Formamos parte del foro médico de atención primaria, y tenemos formación continuada con otras especiales. Por ejemplo, tenemos un proyecto en común con cardiología. Lo que intentas es salir un poco del día día, porque lo primero es asistencial pero te exige estar en formación. La mejora continua es fundamental.

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