Cofiño: «Más que tener miedo a los turistas deberíamos tener mascarillas»

Reconoce que, al igual que le ha pasado a millones de personas, hubo un momento, al inicio de la pandemia y del confinamiento, que sintió esa sensación de irrealidad. Recuerda con claridad una escena concreta, cuando había salido de la Consejería de Salud y caminaba por el centro de Oviedo vacío pero con colas en las puertas de los supermercados, para hablar con representantes del Ejército sobre el papel que podía desarrollar la Unidad Militar de Emergencias. Son impresiones personales que perduran en el tiempo incluso después de meses de jornadas inagotables, todas casi iguales. El director general de Salud Pública, Rafael Cofiño, hace balance de una crisis sanitaria que todavía no se ha superado.

-Ahora que ya podemos hacer balance, dígame cuáles han sido las claves para que en Asturias el impacto de la epidemia del coronavirus haya sido menor que en otros territorios. ¿Qué parte tuvo que ver con la orografía o el aislamiento y qué parte con la gestión, con las decisiones adoptado?

-Es un poco complejo delimitarlo con exactitud. Sí sabemos que no todo se ha debido al aislamiento porque ha habido otras zonas geográficas similares en nuestro país en las que el número de casos ha sido mayor. Ha habido varios factores, la anticipación, la vigilancia estrecha, el tema asistencial y el comportamiento ciudadano. Algo que decimos es que ha habido muchas personas haciendo las cosas muy bien en sitios diferentes. Todo esto es clave para el éxito. Muchos sectores coordinados en prevención, salud pública y otros sectores fuera y dentro del sistema sanitario.

-El gran debate de las primeras semanas era si se había reaccionado tarde. Ahora que ya ha pasado el tiempo y tenemos una panorámica más completa. ¿Cree que España y Asturias reaccionaron tarde?

-En Asturias, comparándonos con lo que hicieron otras comunidades autónomas, claramente, no se actuó tarde. El primer centro educativos se cerró de una forma muy temprana con solamente cinco casos en Asturias y por una sospecha de un solo caso. Entonces fue casi como una medida muy extrema. Eso es algo que también nos dicen los datos del estudio de seroprevalencia. La conclusión es que se han podido evitar más de 1.000 fallecimientos en Asturias y que la estimación de casos podía haber llegado más de 50.000. Esto son cifras objetivas de que se actuó pronto. Ojo, con todas las precauciones. Nosotros, que en Salud Pública somos muy críticos, siempre decimos que siempre se puede actuar de forma más precoz. Lo que sí me parece muy atrevido, y me parece un discurso bastante partidario, es hablar de qué decisiones se podrían haber tomado en aquel momento con lo que sabemos ahora. Es hacer «el capitán a posteriori». Con lo que yo sé ahora mismo qué podría haber hecho en ese momento. Muchas de las medidas que se adoptaron de prevención masiva, relacionadas con el confinamiento, eran muy complejas, en un contexto social y político determinado. Requería de un gran apoyo social. Es muy arriesgado.

Atribuir la expansión del coronavirus en España a una manifestación es descabellado

-¿Qué influencia cree que ha podido tener en esta epidemia el 8-M, acto que ha centro gran parte de las críticas de la oposición, y el resto de eventos que se desarrollaron las semanas antes?

-Voy a citar a varios expertos de salud pública nacional que ya han hablado de este tema y voy a citarles de manera textual: «Atribuir la expansión del coronavirus en España a una manifestación en Madrid es descabellado». Lo dice, entre otros, Ildefonso Hernández que es una persona de referencia en salud pública. Eso no quiere decir que no haya podido haber casos de transmisión en aquel momento. Pero pensar que esa es la causa de la expansión del coronavirus es descabellado, cuando justo había otros actos en otros entornos cerrados que tenían mayor transmisión de riesgo. 900.000 personas viajando en trenes de cercanías en Madrid o 2,5 millones de personas usando el metro. Insisto en que las decisiones que se fueron adoptando tenían como base lo que se sabía en ese momento. Posiblemente, con el conocimiento que tenemos ahora, las decisiones hubieran sido otras. Un ejemplo son las mascarillas. La evolución del conocimiento de las ventajas del uso de mascarillas.

-¿Por qué en aquel momento y con aquellos datos Asturias apuesta por realizar las pruebas PCR y otras comunidades, incluso el Gobierno central, tarda mucho más en hacerlo? ¿Qué hace que Asturias tome esa decisión cuando todos contaban con la misma información?

-En Asturias, concretamente, ha sido por la autonomía del Laboratorio de Virología del HUCA. Contaba con una técnica propia y con un conocimiento del laboratorio que permitía realizar la prueba con independencia de otras casas comerciales. Esto permitió que se pudiera realizar un gran volumen. Esa fue la diferencia. Otras comunidades sí que nos comentaban la necesidad. Todo el mundo veía la pertinencia pero en algunos casos no tenían la capacidad de hacer tantas como en Asturias. Otro matiz importante es también la calidad. Aquí se han hecho muchas, en comparación con la media nacional, pero siempre adaptadas a la situación de vigilancia de cada momento. Las pruebas realizadas de manera masiva no tienen sentido. Hay que realizarlas de forma centrada a unos objetivos de vigilancia epidemiológica y eso aquí se ha hecho muy bien desde el principio.

Las pruebas PCR realizadas de manera masiva no tienen sentido

-¿Es otra clave del éxito de Asturias?

-Ha sido otro de los elementos, junto con la parte asistencial, el protagonismo de Atención Primaria, el tema de la vigilancia, la vigilancia reforzada en los centros sociosanitarios… Mucha gente haciendo bien cosas en distintos sitios.

-¿Cree que, al igual que ha pasado en el resto de España, el punto débil han sido las residencias de ancianos? ¿Su vulnerabilidad se debe únicamente a que concentren a mucha población vulnerable?

-En Asturias no lo calificaría como punto débil, por los resultados. Sabíamos desde el principio que las residencias y los entornos donde hubiera personas mayores o con patologías previas tenían más necesidad de control. Es algo que sabemos de todos los años, con la gripe. El exceso de mortalidad de otros años relacionado con la gripe se acumula en mayores. Cualquier dato que no sea favorable es un dato malo, pero en la comparativa con otras comunidades se ve que no ha sido un punto débil. De 289 centros, en 187 no ha habido ningún caso y en 230 ningún fallecimiento. El 98,3% de los mayores cuyo domicilio son residencias siguen sanos y salvos. Ha habido un exceso de mortalidad por el COVID pero no lo llamaría punto débil. Esa vulnerabilidad la tendremos que tener en cuenta en el futuro.

-¿Para posibles rebrotes?

-Claro. Es algo que aparece muy marcado en la resolución del viernes pasado de vuelta a la normalidad es la máxima protección en las residencias.

Nunca hubo ese pico fuerte que nos llevara a pensar en el colapso del sistema de atención

-¿Hubo un riesgo real de que el sistema sanitario asturiano no aguantará la tensión máxima por el coronavirus?

 -Estuvimos en tensión siempre, una tensión calmada, con mensajes de prudencia y tranquilidad. Siempre hubo tensión. Algunas medidas de cierres de centros en la semana previa al estado de alarma, el cierre general de la comunidad autónoma, la previsión del hospital de triaje del ejército en el HUCA, el hospital 144 en la Feria de muestras, los protocolos de abordaje de vigilancia reforzada en residencias... Hubo siempre una máxima previsión para conseguir una buena actuación y cuidado de los enfermos. Nunca hubo ese pico fuerte que nos llevara a pensar en el colapso del sistema de atención. Un elemento clave ha sido la Primaria. Los primeros casos se abordaron todos en el HUCA para empezar a coger músculo en la actuación. Luego se descentralizó a nivel hospitalario. Más tarde, los casos asintomáticos o leves, que podían ser seguidos en domicilio, se atendieron desde Primaria. Esto fue fundamental para el buen abordaje de los cuidados, para garantizar que cada persona, en función de su situación, estuviera bien cuidada.

-¿Qué hemos aprendido? ¿Si ahora volviéramos atrás qué podríamos haber hecho mejor?

-Quizás en cuestiones generales que nos sirven para cualquier situación y no solo para el COVID. Un tema fundamental es la coordinación. Tener estructuras eficaces para poder coordinar los recursos. Ha funcionado bien y rápido. Cuando hubo que poner un protocolo en marcha de coordinación entre diferentes niveles asistenciales, se hizo rápidamente. Eso quiere decir que las estructuras deben estar coordinadas. Algo clave también es que hayamos tenido buenos directivos en las áreas sanitarias y en el Sespa. La dirección del Sespa ha sido fundamental. Lógicamente, con todo el equipo asistencial que estuvo trabajando en primera línea. 

Es previsible que podamos tener brotes. Contamos con ello

-¿Cuál es el riesgo real de rebrotes a día de hoy en Asturias?

-Ahora mismo [jueves, 25 de junio] la incidencia es nula, no tenemos casos desde hace bastantes días. Apenas hay circulación de virus. Pero por lo que estamos viendo en otras comunidades y por lo que hemos vivido nosotros con los dos brotes en residencias es que puede haberlos. El panorama es que es previsible que podamos tener brotes. Contamos con ello. No sabemos si vamos a tener una onda epidémica muy fuerte. Tenerla o no va a depender mucho, precisamente, del control de esos brotes. Pero que haya brotes aislados es algo previsible. Trabajamos en esa clave de máxima tensión.

-¿Dónde están los máximos puntos de riesgo? Muchos de los brotes detectados en otras regiones, como en Galicia, se han localizado en familias, debido a celebraciones. ¿Cuáles son los puntos clave a vigilar?

-Los puntos clave de los rebrotes pueden ser varios. Uno de los que se está observando es precisamente este de las familias. Las situaciones de más riesgo son donde hay agrupaciones de gente y no se mantienen las medidas de protección, la distancia, el uso de mascarilla y los espacios cerrados. Un espacio cerrado durante más de una hora puede ser una situación de más riesgo. ¿Qué pasa en reuniones familiares o en encuentros de amigos? Que normalmente se encuentran en un entorno cerrado y hay una relajación, porque disminuye la percepción de riesgo al ser alguien conocido y entonces puede haber un cluster o un brote en racimo en esa agrupación. Otro entorno de riesgo son los centros vulnerables, como las residencias. ¿Tenemos riesgo de brote? Sí. ¿Tenemos posibilidad de evitar los brotes? Sí. Distancia de seguridad, mascarilla e higiene de manos. Ese es el elemento clave. Yo puedo ser ahora mismo un portador, un asintomático que lo transmita, pero puedo proteger a mi entorno si cumplo las medidas de seguridad. Esto es fundamental.

Hay lugares donde nos consta que se están produciendo situaciones de riesgo

-Por lo que está observando, ¿cree que estamos siendo responsables? ¿Le preocupan las imágenes que ve en la calle?

-Objetivamente, paseé el otro día por Gijón por la mañana y la amplia mayoría de la gente que paseaba llevaba mascarilla. Hay agrupaciones determinadas en sitios que tienen situaciones de riesgo. Mientras tengamos situaciones de riesgo, me preocupa mucho. Y las hay. Hay lugares donde nos consta que se están produciendo situaciones de riesgo. Pérdida de la distancia o no uso de mascarilla. Se percibe, sobre todo, en adolescentes. Parece que hacen menos uso de la mascarilla y mantienen menos la distancia. Es población en la que de haber infecciones es posible que sean asintomáticas, pero tienen riesgo de transmisión. Nos preocupa muchísimo que no se cumpla. Pero insisto en que creo que mayoritariamente las conductas están siendo ejemplares. Es importante evidenciarlo.

-En otras comunidades señalan que los brotes están siendo leves o asintomáticos y que eso dificulta su detección. ¿Comparte esta percepción?

-Realmente si todos los brotes fueran asintomáticos no pasaría nada. Por eso es importante la detección precoz. Un brote en una comunidad vulnerable que fuera asintomática no ocurriría nada, porque el riesgo no está en que tengas la enfermedad sino en la que la enfermedad sea grave. Por eso el tema de la detección precoz y las medidas de protección son importantes, porque si hubiera solo casos asintomáticos no nos enteraríamos. Esto lo sabremos si volvemos a hacer otra oleada del estudio de seroprevalencia. Es algo que el ministerio valorará. Si se hace en otoño otra oleada del estudio entonces veríamos si hubo una progresión. Igual hemos tenido pocos brotes sintomáticos pero sí ha habido más casos asintomáticos que no hemos visto. Cualquier caso con mínima sintomatología hay que estudiarla. Hay que detener a los sintomáticos para que no progrese más.

No me preocupa que pueda venir mucha gente a Asturias. Me preocupa que pueda venir mucha gente a Asturias sin medidas de protección

-¿Qué importancia puede tener el turismo, los turistas, para estos brotes previsibles?

-Más que tener miedo deberíamos tener mascarillas. No me preocupa que pueda venir mucha gente a Asturias. Me preocupa que pueda venir mucha gente a Asturias sin medidas de protección y que aquí tampoco las adoptemos. No pasa nada porque tengamos una ocupación turística normal. El problema es que no garanticemos las medidas de seguridad. Ojo, porque también es importante la densidad. Es cierto que hay espacios con mucha densidad en los que es complicado manejar la situación y eso hay que saber regularlo y ser prudentes. Va a haber sitios en los que la distancia va a ser imposible de mantener. Un tema clave es que la movilidad traiga a gente de zonas en las que la incidencia sea mayor y en Asturias la incidencia sea menor.

-Pero el hecho de que vengan personas de zonas con mayor incidencia no quiere decir que vengan positivos.

-Puede aumentar las probabilidades de pero no tienen por qué ser positivos. Lo importante siempre es garantizar las medidas de protección de quien esté aquí.

-¿La aplicaciones móviles para rastrear y controlar positivos, de las que se habló mucho al principio de la onda epidémica, pueden ser herramientas útiles?

- Las que había eran un poco dudosas. Hay un documento de la Sociedad Española de Medicina Preventiva que las había revisado y la conclusión es que eran dudosas. En nuestra experiencia, habiendo tenido pocos casos y esos casos, a su vez, pocos contactos, lo fundamental es que haya una persona detrás que sepa bien qué es lo que hay que hacer y cómo rastrear. Hay algún programa de la Organización Mundial de la Salud que trabaja con alguna herramienta similar y es verdad que puede ser interesantes. Pero tampoco nos tenemos que dejar fascinar por lo tecnológico, sino que antes tener que saber para qué y cómo se va a utilizar.

-¿Corremos el riesgo de perder derechos fundamentales?

-De hecho, el documento de esta sociedad científica venía a valorar también esto. Además de la utilidad, de valorar si realmente es eficiente, hay que ver el tema de la protección de datos y la prevención de los usuarios.

La planificación que manejamos para el otoño será muy similar a la que teníamos en marzo

-Comentaba antes que trabajan sobre la posibilidad real de que haya rebrotes pero ¿qué escenario manejan para el otoño?  ¿Existe una planificación para una posible segunda ola epidémica?

-La planificación será muy similar a la que teníamos en marzo. Ya hay más actividad que se va a mantener durante todo el año, como las medidas de vigilancia y de protección de residencias, el propio plan de contingencia del Sespa. Hay cuestiones de capacidad preparadas para lo que pueda pasar en octubre, desde el desconocimiento de lo que va a ocurrir. Pero la cuestión es entrar en un escenario en el que previsiblemente pueda haber otra onda epidémica. Con más refuerzo de cosas que no sabíamos en febrero, como es el tema de la existencia de asintomáticos o la utilidad de las mascarillas.

-Dentro de la salud comunitaria, ¿qué hemos aprendido? ¿Qué podemos mejorar?

-Es un elemento fundamental no solo como pacientes sino como ciudadanos y ciudadanas y que va más allá de la COVID. La gran ola ha sido el COVID y la otra gran ola va a ser el gran impacto económico y social que ha generado y que seguirá generando en los próximos meses esta crisis. Ahí todo el tema de la acción comunitaria, las redes y los movimientos ciudadanos van a ser fundamentales. No solo para cuestiones sanitarias y de enfermedad sino en términos de movilización, de refuerzo, redes de apoyo. Va a ser clave porque el impacto va a ser fuerte, ya lo está siendo en muchos sectores de población. El grupo de desescalada o la red de pobreza de Asturias lo están viendo. En términos globales, un tema va ser el impacto COVID en salud pública y el otro, todo lo que ha pasado en impacto social, económico y laboral.

Entiendo que es difícil de comprender, porque puedes pensar que es como dar un gol en un campo de fútbol y no es eso. Esto es algo que hay que revisar

-¿Hablamos de estadísticas? ¿Cree que los cambios producidos en los recuentos, los cambios en los balances o la paralización de datos unos días ha generado desconfianza en la población?

-Sí. Es un tema que técnicamente me duele un poco. La información epidemiológica requiere un cuidado de las bases de datos y un mimo de la información. La información hay que revisarla, hay que depurarla. Un epidemiólogo entiende perfectamente que, a lo mejor, el dato de hoy no coincide con el de dentro de dos días o con el que ofrezcas cuando se revise la información. ¿Qué ha ocurrido aquí? Que se ha tendido a dar una información diaria de una algo que había que asumir que podía sufrir variaciones. Esto es importante. No es lo mismo cantar un gol en un partido del domingo que dar una persona fallecida. Son datos muy sensibles. Requiere de un proceso y de analizar de dónde viene el dato. Al darlos a diario, hay que asumir que puede haber errores. Entiendo que para la población general es difícil de comprender, porque puede pensar que es como dar un gol en un campo de fútbol y no es eso. Esto es algo que hay que revisar. Después de esta epidemia, tendremos que revisar cómo se comunica la información. Una cosa es la información epidemiológica y otra cosa son otro tipo de datos. Sobre todo, cuando hablamos de algo nuevo, donde la definición misma de caso varía. Primero era un positivo con PCR, luego aparecieron los test de anticuerpos. Hubo cambios. Pasó lo mismo con la definición de persona fallecida. Nosotros, en Asturias, tenemos una definición de persona fallecida muy sensible. Son personas con COVID, es decir, que una persona que ya no es PCR positiva y fallece un mes después de haber dado negativo se sigue considerando fallecida con COVID, salvo que sean causas externas muy claras, como una muerte por una caída, por ejemplo. Esto tiene un sentido. No conocemos todavía bien la fisiopatología de la enfermedad. No sabemos todavía muy bien los efectos secundarios a medio plazo, como los tromboembolismos. Así que hemos ampliado la definición. Igual somos mucho más sensibles contando fallecidos que otras comunidades. Estamos ante una enfermedad nueva. Nosotros, epidemiológicamente, esta incertidumbre la asumimos. Ahora, si los datos se empiezan a utilizar como herramientas políticas, entonces tenemos un problema. Si se dice que algo paso de 10 a 15 y se piensa que se está ocultando información, entonces tenemos un problema.

Si los datos se empiezan a utilizar como herramientas políticas, entonces tenemos un problema

-¿Cuándo podremos tener una fotografía completa? ¿Cuándo conoceremos todo el impacto del COVID en Asturias, con sus positivos y fallecidos?

- En Asturias, en principio, en cuestión de día tendremos un informe de situación, aprovechando todos los indicadores. Queremos un informe completo. De todas maneras, la información en Asturias de casos y fallecidos, sobre todo de fallecidos, es muy conocida porque elaboramos un informe semanal. En el futuro, la situación requerirá de más análisis. La población entendió que hubo un baile de cifras cuando la realidad era que solo trabajábamos sobre la incertidumbre. En Asturias, por los datos de verificación, se ha sido muy riguroso con todo esto.

-¿Cómo entendemos el exceso de mortalidad recogido por el sistema Momo? ¿Son consecuencia directa o indirecta de la epidemia?

-El exceso de mortalidad en Asturias, lo digo ahora mismo de memoria, encaja casi perfectamente con lo que tenemos. Asturias desde hace dos años habíamos registrado menos exceso de mortalidad de lo normal. De hecho, había habido algún año, creo recordar que fue el 2015, en el que sí había habido un exceso de mortalidad importante por gripe. Ahora Asturias llevaba dos años sin exceso de mortalidad. Eso supone que había un grupo de población con más riesgo de fallecimiento, que iba a tener más probabilidades de fallecer en un momento determinado. Las cifras de exceso que tenemos ahora encajan casi perfectamente. Hay 50 o 60 fallecimientos de más. Que puede ser por otros factores. Esto también se evaluará. Lógicamente, el periodo de confinamiento pudo tener unos efectos que vamos a tener que valorar. Ya hay algún estudio sobre el tema. Cómo ha afectado que la población saliera menos, hiciera menos actividad física, se comiera peor, estrés, estrés social... Todo ese impacto en salud tendremos que verlo.  

El periodo de confinamiento pudo tener unos efectos que vamos a tener que valorar

-Ahora que ha pasado un poco de tiempo, ¿cómo se vivieron aquellos primeros momentos de gestión con la onda epidémica creciendo y con tanta incertidumbre?

-Se vivió como una situación de tensión y máxima vigilancia. Ahora ya podemos decir que fuimos dando pasos correctos en cada momento. Tuvimos que ir montando piezas y la gente necesaria estaba ahí. El laboratorio de virología, vigilancia epidemiológica, salud pública… Se montó la encuesta de seroprevalencia en cuatro días. Fue y está siendo un trabajo muy importante por parte de muchas personas y con mucho esfuerzo personal y de sus familias.

-¿Sintió en algún momento esa sensación de irrealidad de la que tanto se ha hablado en esta crisis?

-Sí, sí. Por supuesto. Igual todavía no somos muy conscientes porque estamos en una situación psicológica muy activa, del día a día y de lo que está pasando. Pero recuerdo el tercer día, cuando pensamos implicar al Ejército. Había una reunión para hablar de montar el hospital de triaje en el HUCA. Recuerdo que bajaba de la consejería con una compañera por un Oviedo desierto, con la gente en filas para entrar en el supermercado, con mascarillas. Y nosotros íbamos a una reunión con el Ejército y con las fuerzas de seguridad... Para alguien de salud pública como yo que, encima, viene de una parte positiva de la salud, de la promoción de la salud, no me imaginaba para nada algo así. Me imaginaba que podían pasar cosas pero no algo así. De hecho, la legislatura anterior había sido muy tranquila. Se está preparado pero tienes que tener gente que trabaje bien alrededor. Aunque alguien hubiera tenido ideas brillantes sin equipo no hubiera sido posible. Y sin liderazgo de gestión y político tampoco. Si la ciudadanía tampoco hubiera respondido, tampoco habría salido bien.